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我国老年化程度不断加剧，对于老年糖尿病管理的需求也呈增长趋势，如何根据老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面提出更加精细化的诊治管理和指导，以改善老年糖尿病患者的临床预后，延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量。

最新发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》解决了这一难题，主要内容也是延续了2021版指南的主要宗旨，在最新循证证据的基础上，指导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

1.什么是老年糖尿病？

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM为主，也包含1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他类型糖尿病。老年人中新发T1DM少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65岁以前诊断的T1DM进入老年阶段。

多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。

由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是 68% 的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量减低或糖尿病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。
   

2.老年糖尿病如何分级预防？

3.老年糖尿病患者健康状态综合评估

老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，对老年糖尿病患者的健康状态综合评估方向，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living， IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面，将老年糖尿病患者的健康状态等级分为 “良好（good health，Group 1）”“中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3个等级。

4.老年糖尿病患者血糖控制目标

通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免。因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。    

对健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循以下原则：（1）不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；（2）不因血糖过高而增加感染风险；（3）不因血糖过高而出现高血糖危象。

生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。对于一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。

营养治疗

健康的老年人需每日摄入蛋白质1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质1.2~1.5 g/kg，而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质 1.5 g/kg。除动物蛋白外，也可选择优质的植物蛋白。

碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，监测碳水化合物的摄入量是实现血糖目标的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物摄入量尚无定论。进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。膳食纤维增加饱腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者避免过量摄入。

应关注患者进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，延后进食碳水化合物时间有助于降低患者的餐后血糖增幅。对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者应注意补充维生素和矿物质。

运动治疗

有氧运动、抗阻训练以及平衡练习对老年糖尿病患者均有不同层面的获益。基于现有的证据建议老年人进行多种方式的运动，包括有氧、抗阻、柔韧性和平衡训练，通过结构化的运动处方和随机活动的结合来改善健康状态 。老年糖尿病患者可根据自身情况增加日常生活中的身体活动（如低强度的家务劳动、庭院活动等），减少静坐时间，每坐30 min应起身活动1~5 min。

老年T2DM患者应选择安全、简便的降糖方案。结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。

药物治疗的原则：

（1）优先选择低血糖风险较低的药物；

（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；

（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；

（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；

（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。  

非胰岛素：

合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年 T2DM 患者，应首选有 ASCVD 获益证据的 SGLT2i 或 GLP-1RA。合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的老年 T2DM 患者，应首选 SGLT2i；合并 CKD 的老年 T2DM 患者，若患者无法耐受 SGLT2i，也可选择有 CKD 获益证据的 GLP-1RA。

7.不同类型老年糖尿病患者用药路径

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图：   

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图：   

老年 T2DM 患者的胰岛素治疗路径图：          

老年 T2DM 患者短期胰岛素治疗路径图：

8.合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理         

血糖

血压

老年糖尿病患者收缩压控制目标为 130 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病风险，但应警惕低血压风险。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β 受体阻滞剂可作为与 ACEI 或 ARB 类联用的备选药物。      

其他

老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行 ASCVD 的一级预防，建议低剂量（75 ~ 150 mg/d）阿司匹林用于 ASCVD 的二级预防。 鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低 ASCVD 风险。老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体重指数和身体成分。

图片来源于：《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》

参考文献：[1] 国家老年医学中心,中国老年糖尿病诊疗指南(2024年版)[J],中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189